Organisatie en achtergrond en van het zorgstelsel

In de Portugese zorg bestaan 2 circuits; een privé-circuit voor het meer welgestelde kwart van de bevolking en een door de overheid gefinancierd basiszorgsysteem voor de andere Portugezen (de sinds 1979 bestaande SNS). Veel medisch personeel werkt in beide sectoren. Het privé-circuit is goed geoutilleerd. Er is genoeg personeel, er zijn geen wachtlijsten, wachttijden spelen geen rol van betekenis en (para)medici besteden voldoende tijd aan hun patiënten. Het publieke circuit is in principe gratis, maar het aandeel van eigen bijdragen neemt flink toe. De eerstelijnszorg werkt in dit circuit via gezondheidscentra (postos/ centros de sãude) en gezondheidsklinieken (kleine ziekenhuizen, vaak op het platteland). De 2^e lijszorg komt vanuit staats en particuliere ziekenhuizen. In 2004 werd een zorgplan ingevoerd met doelen en stappenplannen. De wachttijden en wachtlijsten zijn erg lang. In 2005 kwam er voor de wachtlijsten een centraal registratiesysteem. In 2006 stonden ruim 225.000 patiënten op deze lijsten (-15%) en de gemiddelde wachttijd daalde van 8,6 naar 6,9 maanden.

Portugal heeft na Salazar in de gezondheidszorg een enorme inhaalslag gemaakt. Tussen 1970 en 2002 zijn de overheidsuitgaven voor de zorg het sterkst gestegen van alle EU landen. De hoeveelheid medisch personeel per be­zet ziekenhuisbed verzevenvoudigde en tussen 1960 en 1986 ging het aantal tandart­sen van 120 naar 5700. Ook de algemene gezondheidstoestand van de bevolking is flink verbeterd. De levensverwachting werd 10 jaar langer, de kindersterfte is met een factor 10 verkleind (in 2005 behoorde ze tot de 5 laagste binnen de Eu25) en de sterfte door kanker liep fors terug. Desondanks bleef men, mede door de grootte van achterstanden en manco’s aan de organisatie, in de publieke gezondheidszorg kampen met slepende tekorten aan geld, personeel en uitrusting. In 2002 waren er bijv 11.000 verpleegkundigen te weinig en tussen 2004 en 2006 nam het artsentekort in de publieke zorg toe (1,1% minder artsen). Men probeert om de personeelstekorten aan te vullen vanuit Spanje.

Beoordeling van de zorg

Volgens de criteria van de WHO (wereldgezondheidsorganisatie) lag Portugal in 1997 onder de 15 toenmalige EU landen qua prestaties van het zorgstelsel op een 5^e plaats. Desondanks zijn de Portugezen erg ontevreden met hun zorgstelsel. Vrijwel iedereen (meer dan 95%, NL 65%) vond in 1996 aanpassing tot totale herziening van het stelsel nodig. In 2002 was 8% van de Portugezen tevreden (veruit laagste EU; EU15 44%: NL 35%; Eurlife indicator). De OECD kwam toen op 14% tevredenen. Volgens 1,8% (EU15: 13%) werkte het stelsel goed, 12,5% wenste kleine aanpassingen (EU 31%), 39% (EU 38%) vond wezenlijke verandering nodig en 41% (EU 13,5%) verlangde totale revisie. In 2003 gaven de Portugezen hun zorgstelsel veruit het laagste cijfer binnen de EU15 (een 4,9; EU15 gemiddelde 6,4). De ontevredenheid was verklaarbaar vanuit de combinatie van opbouw en werking van het systeem (het aandeel van eigen bijdragen behoort bijv tot de hoogste binnen de Eu), de grote inkomensverschillen en de Portugese volksaard. In 2003 was het volksdeel dat klachten had over wachttijden (27%) het grootst binnen de EU25. Hoewel na 2005 enige verbetering is opgetreden in de situatie rekende eind 2006 naar EU25 maatstaven nog een groot deel van de Portugezen de gezondheidszorg tot de top3 van zorgenkindjes (46 om 26%). Het gedeelte dat de ouderenzorg (7 om 13%) en de gehandicaptenzorg (3 om 4%) daaronder rangschikte was echter klein naar EU maatstaven. De in Portugal nog goed functionerende traditionele mantelzorg is daar debet aan. Voor de komende generatie rekende 27% (EU17%) de gezondheidszorg, 7 (om 10%) de ouderenzorg en 3 (om 2%) de gehandicaptenzorg tot deze top3.

Het financiële plaatje

Tussen 1995 en 2005 steeg het deel van het BBP dat aan zorg werd besteed van 8,2 naar 10,2% van het BBP (EU25 8,7% in 2004). Naar de maatstaven van de 27 rijke landen van de OECD (waaronder 17 EU landen) ging in 2005 een relatief groot deel naar genezing en revalidatie (61 om 57%; bron “OECD Health at a glance 2007”), medische goederen (25 om 21%) en diensten voor ambulante patiënten (10 om 3%) en een erg klein deel naar lange termijnzorg (1 om 11%) en publieke zorg en administratie (3 om 10%). De goed ontwikkelde traditionele mantelzorg is deels debet aan het laatste, maar deze is op zijn retour omdat ook in Portugal de individualisering toeslaat. Men gaf naar verhouding veel uit aan ambulante zorg (53%, OECD 38%) en dag en thuiszorg (9 om 4%) en weinig aan tandheelkundig zorg (0 om 10%; deze was volledig in private handen) en zorg voor opgenomen patiënten (38 om 48%). Het overheidsaandeel ging tussen 1995 en 2000 van 63 naar 72%, waar het in 2004 nog op lag (EU25 75% in 2004). De rest werd betaald uit eigen bijdragen (incl. vrijwillige verzekeringen). Van het publieke aandeel kwam 57% uit overheidsgeld voor het nationale zorgstelsel, 6,7% uit publieke substelsels (bijv ambtenarenverzekeringen), 6,9% uit overige publieke fondsen en 0.8% uit sociale zekerheid. Het private aandeel (28%) bestond uit eigen bijdragen (22,5%), vrijwillige verzekering (2,4%), particuliere substelsels (2,2%) en andere private bronnen 0,8%. In 2005 was 10% van de bevolking vrijwillig verzekerd (48% via de werkgever, 52% particulier). De EB’s werden m.n betaald voor medicijnen (38%), ambulante zorgcentra (29%) en gebruik van zorgfaciliteiten (22%). Sinds april 2007 geldt bijv een EB van €5 p/d voor maximaal 10 dagen bij ziekenhuisopnames en van €10 voor ambulante operaties. De medicijnenuitgaven lagen in 2006 op 2.1% van het BBP (hoog naar EU maatstaven). Sinds 2005 krijgt kostenbeheersing meer aandacht, m.n via een planmatige aanpak, betere afstemming en invoering van het concurrentieprincipe.

Eerste lijnszorg

De meeste huisartsen in de publieke eerstelijnszorg werken in gezondheidscentra. Ze hebben naar verhouding een lage status, worden relatief slecht betaald, zijn dikwijls overwerkt, besteden weinig tijd aan individuele patiënten, zijn in hun benadering niet altijd even tactisch (bij de medische studie wordt weinig aandacht wordt besteed aan sociale vaardigheden) en maken veel onzorgvuldige diagnoses. Naar verluidt schrijft men bijv al heel snel antibiotica voor met alle risico’s van dien. Wel daalde de consumptie van dit medicijn tussen 2000 en 2005 van 28 naar 25 dagelijkse doses per 1000 inwoners (27 rijke OECD landen: 21/1000). In het publieke stelsel is de arts poortwachter en de wachttijden voor specialisten zijn vaak lang. Dit alles heeft de nationale neiging tot overbezorgdheid over acute klachten (m.n van kinderen) verder aangewakkerd. Mede doordat gezondheids­centra alleen open zijn op kantoortijden gaan velen (53% in 2002, naar schatting de helft onnodig) al voor het minste of geringste naar een spoedopname afdeling van bijv. een gezondheidskliniek (de enige publieke voorziening die buiten kantoortijden open is). Hierdoor is ook daar de zaak dichtgeslibd. E.e.a draagt er toe bij dat de traditionele genezer (de bruxa) genoeg werk overhoudt (Portugal kent een traditie van kruidengeneeskunde, helende baden en massages). Wel is in 2005 een begin gemaakt met een betere afstemming van 1^e en 2^e lijnszorg.

Vanaf 1995 is het aantal gezondheidscentra en privé-praktijken licht gedaald naar respectievelijk 379 en 1823 in 2005. Het voorzieningenniveau in gezondheidscentra loopt sterk uiteen. In 2005 lag het aantal artsenconsulten pp per jaar op 3,8 (EU15 6,3 in 2004). Het aantal tandartsen is enorm gegroeid en lag in 2005 rond het EU gemiddelde van 6 per 10.000 inwoners. Doordat tandartsen in Portugal alleen particuliere patiënten hebben treft men er echter nog veel mummelende besjes, mensen met een slecht gebit en kunstgebitten aan. Ook de gebitstoestand van 12jarigen hield niet over (slechtste EU15 in 2003). Sinds 2005 steekt de overheid geld in schooltandartsen. In 2005 telde Portugal per 10.000 inwoners aan zorgpersoneel 34 artsen/specialisten (EU25 32), 9 apothekers (EU 7), 6 tandartsen (EU 6) en 46 verpleegkundigen (EU 70).

Overige zorgvoorzieningen

In 2005 telde Portugal binnen de 2^e lijnszorg 111 staatsziekenhuizen en 93 privé-klinieken. Steeds meer staatsklinieken krijgen een zakelijke bedrijfsvoering. Particuliere ziekenhuizen namen 5% van de bedden voor hun rekening, maar dit aandeel stijgt. M.n de uitrusting van oudere gezondheidscentra en ziekenhuizen in het binnenland is dikwijls hopeloos gedateerd. Doordat de hygiëne hier vaak te wensen over laat komen daar veel ziekenhuisinfecties voor. Nieuwe ziekenhuizen (veelal in grote steden) zijn hygiënischer en beter uitgerust. Ziekenhuizen worden ingedeeld naar de diensten de ze beiden. Er zijn centrale en regionale of districtsziekenhuizen in 2 soorten, gespecialiseerd en algemeen. In 2005 kwam 11,5% van de Portugezen in het ziekenhuis terecht. Het aantal ziekenhuisbedden per 10.000 inwoners (chronische zorginstellingen niet meegerekend) zakte tussen 1995 en 2005 van 34 naar 30 (OEC landen: van 51 naar 39). Daarbij steeg de bezettingsgraad tussen 1995 en 2006 van 67 naar 76% (EU 77,5% in 2005). Tussen 2004 en 2006 daalde de opnameduur licht naar 6,9 dagen (EU normaal).

Door de afnemende traditionele mantelzorg is de 3^e lijnszorg in opbouw. Onafhankelijke liefdadigheidsorganisaties van de kerk (misericórdias) spelen hier nog een belangrijke rol, maar het aantal plekken voor bejaarden in dagcentra, verpleeg en bejaardenhuizen binnen het publieke stelsel steeg tussen 1998 en 2005 van 79.000 naar 120.000. Deze plaatsen zijn relatief goedkoop, maar de voorzieningen zijn er een stuk slechter. Ook de thuiszorg breidt uit. Hierbij werkt de overheid vaak samen met particuliere liefdadigheid. In 2006 is de RNCC, een publiek netwerk voor chronische zorg, in het leven geroepen. Hoewel het woord chronisch anders suggereert kan ook revalidatie thuis binnen de competenties vallen. Ook hier betaalt de patiënt of cliënt een kleine eigen bijdrage. De psychiatrische zorg werkt eveneens steeds meer met netwerkteams. De consumptie van antidepressiva daalde tussen 2000 en 2005 sterk naar OECD maatstaven (van 47 naar 26 dagelijkse doses per 1000 inwoners) en dook onder de OECD normaal (33/1000). 

Volksgezondheid en levensstijl

In 2006 lag de levensverwachting in Portugal rond het Eu25 gemiddelde (m 75,5 v 82,3). De sterfte per 10.000 inwoners daalde tussen 2000 en 2005 sneller dan in de EU25 en in 2005 werd het EU25 niveau benaderd (69 om 67). De sterfte door herseninfarcten was in 2004 het hoogst binnen de EU na Hongarije (m 12,6 /10.000; OECD 6,9/10.000; v 10 om 5/10.000), maar men scoort relatief laag op de belangrijke doodsoorzaken kanker (15,8; EU25 17,8 in 2005), chronische ziekten (11.7 om 13,1) en hartinfarcten (5,3 om 9,8; na Frankrijk laagste EU27). Het mediterrane eetpatroon (veel groente, weinig cholesterol) en het grote aandeel drinkers van 1 of 2 glazen rode wijn p/d dragen m.n bij aan het laatste cijfer. De sterfte door alcoholisme behoort bij de 6 laagste binnen de EU27. Ook het zelfmoordcijfer is laag (0,7 om 1,1). Dit ondersteunt het vermoeden dat het tot het Portugese cultuurgoed behorende koesteren van bitterzoete emoties als weemoed, verlangen en de pijn van verlies de gehechtheid aan het leven vergroot. Onder 85plussers ligt het zelfmoordcijfer echter iets boven de EU normaal (3,3 om 2,8/10.000; Portugezen vinden waardigheid belangrijk en euthanasie ligt erg moeilijk in het land). De sterfte door ongelukken zakte tussen 2003 en 2005 van 3,2 naar 2/10.000 (sterkste daling EU), waarmee ze onder de Eu normaal (2,7/10.000) dook. Het aandeel Portugezen dat een voortijdig einde vond door verkeersongevallen ging tussen 1995 en 2000 van 2,4 naar 1,3/10.000 (veruit sterkste daling EU). Na een tijdelijke verhoging bereikte men in 2005 een nieuw laagterecord (1,2/10.000) dat evenwel boven de Eu normaal (1/10.000) bleef. De sterfte door longontsteking (2,8 om 1,7/10.000 in 2005) fluctueert nogal, maar blijft hoog naar EU maatstaven. Ook gaan er elk jaar relatief veel Portugezen dood aan diabetes (2,7 om 1,4/10.000 in 2005) of aids (0.8/10.000; veruit hoogste EU27).      

Eind 2005 lag het aandeel Portugezen met een chronische ziekte onder de leden met 22% iets onder het EU25 gemiddelde (24%; Eurobarometer 246, wave 64.3). Het deel dat bewegingsbeperkingen ondervond door een aandoening (22%) was even groot, maar lag verder onder deze EU standaard (28%). Van de Portugezen beoordeelde toen 68% (laagste EU15, EU25 76%) de eigen gezondheid als goed of erg goed en 7% (EU25 6%) zag haar als slecht tot erg slecht (in 2004 nog 14%). Het volksdeel dat zichzelf te zwaar vond daalde tussen 2002 en 2005 van 35 naar 30% (EU15 39%). Eind 2005 lag het deel met ernstig overgewicht iets onder (10 om 11%) en het deel met ernstig ondergewicht (3%) op de EU25 normaal. Van de Portugezen vond 90% (Eu25 83%) dat ze gezond tot erg gezond eten; 73% (EU 66%) meldde geen moeite te hebben om zich aan een gezond dieet te houden en 26% (EU 34%) had daar wel moeite mee. Het deel dat in het jaar voor de vraagstelling op dieet was geweest lag onder de Eu normaal (17 om 20%). Rond 2003 kwamen er meldingen dat door de opkomst van gemakseten het aandeel (te) dikke kinderen toenam en dat een afnemend gebruik van vis, volkoren, verse groenten en fruit leidde tot meer darmkanker en botontkalking bij ouderen. Tussen 2000 en 2005 ging de consumptie van anticholesterol pillen sterk omhoog (van 26 naar 86 dagelijkse doses per 1000 inwoners), maar ze bleef onder de OECD normaal (105/1000).

Eind 2005 (en daarvoor) deden Portugezen naar EU maatstaven erg weinig aan actieve lichaamsbeweging, maar ze brachten naar verhouding ook erg weinig tijd stilzittend door (zie ook onder tijdsbesteding en onder sport). Het lage opleidingsniveau (met bijv een laag internetgebruik als gevolg) is debet aan beide. De consumptie per hoofd per jaar van pure alcohol daalde tussen 1980 en 2005 onder 15plussers met 23% (OECD landen -21%) en kwam op ruim 11 liter (OECD 9,5 l). Het drankgebruik is veelal geïntegreerd in het dagelijks leven (bijv wijn bij het eten) zodat de problematiek meevalt. In 2002 waren onder de 1,8 miljoen zware drinkers veel oudere mannen. Het aandeel dagelijkse tabaksrokers van 15plus was in 2005 met 17% het kleinste binnen de EU na Zweden (OECD 24%). Daarbij was het verschil tussen mannen (26%) en vrouwen (9%) het grootste van de EU25. Het toegegeven cannabisgebruik ligt naar EU maatstaven vrij laag. In 2001 had onder de Portugezen tussen 15 en 65 in het jaar voor de vraagstelling 3%, onder 15-35 jarigen 6% en onder 15-25 jarigen 8% geblowd. Hiermee hoorde het gebruik bij de laagste 6 in 23 EU27 landen. Najaar 2006 lag het aandeel Portugezen dat zich voorstander betoonde van het Europees vrijgeven van cannabis voor eigen gebruik (27%) net iets boven het EU25 gemiddelde (26%).