Gezondheidszorg en volksgezondheid

Organisatie en beoordeling van het zorgstelsel

Kort na de 19e eeuwwisseling ontstonden in België verzekeringsverenigingen van arbei­ders. Deze werden in 1851 erkend door de staat en vanaf 1894 kregen ze overheidssub­sidie. Vanuit deze historische achtergrond werd vanaf het einde van de 2e wereldoorlog toegewerkt naar een verplicht zorgverzekeringsstelsel met ziekenfondsen en sociale premies. Rond 1970 vielen alle maatschappelijke groeperingen hier onder. In 1963 wer­den verzekeringen voor ziekte en voor invaliditeit en voor ernstige en alledaagse risico’s van elkaar gescheiden. De federale overheid met Gezond­heidszorg en Sociale zaken als verantwoordelijk ministerie stelt landelijk criteria op voor verzekering, ziekenhuizen, budgettering, kwa­liteitscontrole en beroepseisen. Onder het ministerie valt de rijksdienst voor sociale zekerheid die over de betaling van de zorg gaat en de dito dienst voor gezondheid, voedselketen veiligheid en milieu die via 4 verschillende generale directoraten de voorzieningen beheert. De 3 taalgewesten kennen ieder hun eigen ministerie van welzijn, volksgezondheid en gezin. Ze gaan regelmatig in conclaaf met het federale ministerie, verzorgen opleidingen en preventieve zorg (behalve landelijke vaccinatiecampagnes), gezondheidspromotie, zorg voor moeder en kind en bejaarden en voeren federale standaarden in. De gemeenten geven hun behoeften en prioriteiten door en dragen zorg voor de uitvoering (voorzieningen, uitrusting en betaling e.d.). In Vlaanderen bewaken locale interdisciplinaire overleggroepen de zorg. In 2002 zijn de rechten van patiënten bij wet verzekerd, waaronder het recht op eigen keus van behandelaars en inzicht in de eigen medische dossiers (met een bovengrens aan eventuele betaling). Ook bestaan er een klachtenprocedure en een ombudsman (WHO: Health systems in transition vol 9 nr2 2007 Belgium).

In 2003 beoordeelden de Belgen hun zorgstelsel met een 7,6 (hoogste EU25 na Oostenrijk; EU15: 6,4; EU25 6,2). Tussen 1999 en 2002 was 77% van de Belgen tevreden met hun stelsel (EU15 44%: NL 35% in 2002; Eurlife indicator). De OECD kwam voor 2002 echter op 65% tevredenen. Volgens 24% (EU15: 13%) werkte het stelsel goed, 41% wenste kleine aanpassingen (EU 31%), 23% (EU 38%) vond wezenlijke verandering nodig en 5% (EU 13,5%) verlangde totale herziening.  

Het financiële plaatje

De overheidsuitgaven voor ge­zondheidszorg stegen tussen 1970 en 1993 van 4,1 naar 8,2% van het BNP. In de 90er  jaren werd de budgettoename gebonden aan een maximum van 1,5%. Na een tijdelijke daling stegen de uitgaven echter weer tot 9,4% BBP in 2003. In 2004 lagen ze op 9,3% BBP (EU25 8,7%), waarvan 71% op rekening van overheden (EU25 75%). Met inflatiecorrectie waren ze na die van Luxemburg, Nederland en Frankrijk pp het hoogst binnen de EU25. In 2005 waren de grootste posten zorginrichtingen 27,9% (in 2000 27,4%, dwz +0,5%), artsensalarissen 27,8% (-1,7%), medicijnen 17,6% (+0,1%) en ouderen (8%, +1,8%). De laatste post steeg het sterkst en het aandeel voor fysiotherapeuten salarissen daalde het sterkst (2,2%, -0,6%).

België telt 6 private ziekenfondsen en één publiek fonds. Ze zijn vertegenwoordigd in het overkoepelende rijksinstituut voor zieken en invaliditeitsverzekeringen RIZIV-INAMI. Daarin hebben ook andere lobbygroepen (vakbonden, werkgevers, beroepsgroepen, farmaceutische industrie) een stem. In 2005 was 98,5% van de Belgische bevolking verplicht verzekerd. De premies zijn inkomen afhankelijk en worden geïnd door de RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeit Verzekering). Kwetsbare groepen en minvermo­genden waren vrijgesteld van premies en betalen lage eigen bijdragen aan alledaagse medische kosten (ziekenhuis opnames, medicijnen, consulten). De eigen bijdragen la­gen in 2003 op 23% van de zorguitgaven (afhankelijk van het inkomen: artsenconsult 10-35%, specialistenconsult 15-35%, fysiotherapeut 20-40%; medicijnen 15-80%, mede afhankelijk van de categorie). Men kan zich hiervoor vrijwillig bijverzekeren en in 2003 werd 4,3% van de zorgkosten door zo’n verzekering gedekt. Ook werden in 2001 aan de EB inkomen afhankelijke maxima gesteld (van €450 p/j – €1800 p/j in 2006). Belgische patiënten mogen zelf artsen en specialisten kiezen. Met de EB wil men mede overbodige bezoeken aan specialisten en hoog medicijnverbruik tegengaan. In 2004 werd per inwoner voor €359 aan pillen en poeders gedeclareerd (3 na hoogste EU15, NL €275 p/j). Ze waren voor driekwart voorgeschreven door huisartsen en voor een kwart door specialisten. Sinds 2006 moeten naast specialisten en tandartsen ook huisartsen een minimaal aandeel goedkope medicijnen voorschrijven.

Eerste lijnszorg

In de Belgische 1e lijnszorg worden rollen niet scherp gescheiden en deze zorg wordt pri­vaat geleid en geleverd. (Para)medici hebben meestal een privé-praktijk maar groeps­praktijken zijn in opkomst. De keuzevrijheid van de patiënt is een hoog goed. Patiënten stonden niet bij een huisarts ingeschreven en de huisarts is geen poortwachter. Men kan nog steeds naar eigen goeddunken bij iedere huisarts en specialist terecht en zelf een zie­kenhuis kiezen. Veel patiënten vervoegen zich dan ook rechtstreeks bij een specialist. Consulten worden vooruit betaald en kunnen daarna worden gedecla­reerd bij de verzekering. In het land zijn overschotten ontstaan van (para)medici, het sterkst in Brussel en het minst in Vlaanderen. Daardoor kent men in België geen wacht­lijsten en wachttijden en doen artsen erg hun best om het de patiënt naar de zin te ma­ken. Ze leggen bijv. relatief veel huisbezoeken af. De bovengeschetste gang van zaken geeft de patiënten erg veel macht en geeft hun (beperkte) oordeelsvermogen een groot gewicht. Ze leidt tot een hoog medicijnge­bruik en maakt huisartsen tot concurrenten die patiënten van elkaar af proberen te ka­pen. Als een patiënt bijv. een antibioticakuur wil en de arts weigert dit omdat de patiënt vaak antibiotica slikt kan deze net zo lang gaan shoppen tot hij een arts vindt die ze wel wil voorschrijven. In België zijn per 10.000 inwoners 3½ keer zoveel huisartsen als in Nederland (21 om 5 in 2005), maar verhoudingsgewijs veel minder specialisten, verpleegkundigen en doktersassistenten. De huisarts moet in België daardoor veel meer zelf doen dan in Nederland. Om de neiging tot shoppen van patiënten tegen te gaan is rond de millenniumwisseling een algemeen medisch dos­sier per patiënt ingevoerd dat één arts onder beheer heeft. Daarnaast werden na 1995 beperkingen ingesteld in de toelating van (para)medische studenten en in de vestiging van paramedici en apotheken. Ook kwam er voor deze groepen een registratieplicht.

In 2005 ging 50 miljoen keer een patiënt naar de dokter (huisarts 56%, specialist 44%) en een arts kwam 16,3 miljoen keer bij de patiënt thuis. Wel daalde het doorsnee aantal thuisbezoeken tussen 1990 en 2005 van 2,4 naar 1,6 per patiënt p/j. In 2005 zag een patiënt gemiddeld 2,7 keer een huisarts en 2,1 keer een specialist. Van 1990 t/m 2005 zakte het aantal artsenconsulten van 7,7 naar 7 pp p/j (EU15 6,3 in 2004).

Overige zorgvoorzieningen

In 2004 dreigde een tekort aan ziekenhuis kinderartsen omdat afgestudeerden liever een eigen praktijk begonnen. In 2005 was in de 2e en 3e lijnszorg zo’n 70% van de ziekenhuizen in particuliere handen (vaak van een roomse liefdadigheidsorganisatie). Voor het overige gaat het om gewestelijke, provinciale of ge­meenteziekenhuizen. Alle ziekenhuizen werken zonder winstoogmerk en krijgen overheidsubsidie mits ze zich aan de regels houden. Tussen 1980 en 2005 is het aantal ziekenhuizen door opheffingen en fusies meer dan gehalveerd en de ziekenhuizen die overbleven hadden gemiddeld bijna 2 keer zoveel bedden (329). In 2008 telde België 209 ziekenhuizen waarvan 113 acuut (73,5% beddenbestand in 2005), 68 psychiatrisch (22%; Vlaanderen 17 bedden per 10.000 inwoners; Wallonië 13/10.000), 20 gespeci­aliseerd en 8 geriatrisch (samen 4,5% bedden). Er waren toen 7 academische ziekenhuizen (ziekenhuizen met meer dan 50% van de bedden verbonden aan een artsenopleiding). Na 1980 werden ook maatregelen genomen om de hoeveelheid ziekenhuisbedden te drukken. Het totale aantal per 10.000 inwoners zakte tussen 1980 en 2003 van 94 naar 68 waar het in 2005 nog op lag. In 2005 lag het aantal bedden in acute ziekenhuizen (48/10.000) boven het Eu 25 gemiddelde (42/10.000). Het aantal plaatsen in verpleeghuizen per 10.000 inwoners boven 60 jaar steeg tussen 1985 en 2005 van 19 naar 206 en in 2004 bedroeg het aantal plaatsen in bejaardentehuizen (rusthuizen) voor die leeftijdsgroep 344/10.000.

Het aandeel jaarlijkse opnames per 100 inwoners in acute ziekenhuizen lag in 2004 op 17% (EU25 17,5;, NL 9). Het gedeelte ambulante behandelingen steeg tussen 1995 en 2004 van 25 naar 43%. In 2003 bedroeg de gemiddelde opnameduur 8,2 dagen (EU 6,9; NL 7,4 dagen in 2001). De bezettingsgraad van de bedden kwam toen op 66% (EU 77,5%; NL 58%). Onder de lange termijnzorg vallen thuiszorg, dagopvang, tehuizen en rust en verpleeghuizen. In 2004 herbergden de 3 laatste voorzieningen 5,1% van de bevolking van 59+ en 5,9% van deze leeftijdsgroep kreeg thuiszorg. De gewes­ten regelen het bejaardenbeleid. In de psychiatrie is na 1990 meer aandacht gekomen voor schaalverkleining, beschermde woonvormen en gastgezinnen. België kent een goed ontwikkeld thuiszorg­systeem dat in handen is van het witgele kruis. De publieke gezondheidszorg (preventie, voorlichting) is in handen van lokale zorgnetwerken (LOGO in het Vlaams gewest; CLPS in het Waalse gewest). Daarbij ligt in Vlaanderen de nadruk wat meer op levensstijl en in Wallonië op ziektebeelden en schoolbegeleiding. In het lager en middelbaar onderwijs worden de leerlingen iedere 2 jaar onderzocht door een schoolarts. In Vlaanderen is de zorg voor moeder en kind in handen van K&G en in Wallonië van ONE. De controle op borstkanker is na 2001 begonnen en rond 2005 had 59% van de vrouwen tussen 25 en 65 zich laten screenen. In 2006 had men voor ruim 400 groepen patiënten zorgcircuits opgezet. De tabel hieronder geeft een indruk van de ontwikkeling van enkele zorgvoorzieningen tussen 1995 en 2005.

voorziening

aantallen

Per 10.000 inwoners (2005)

1995

2005

België

NL

EU

Artsen en specialisten

35.800

42.200

40

37

34

apothekers

9500

11.900

11

2

7

tandheelkundigen

7900

8650

8

5

6

verpleegkundigen

49.000

64.200

61

140

70

Het volksdeel Belgen dat gebruik maakte van een alternatieve geneeswijze steeg tussen 1996 en 2004 van 8,2 naar 11,5% (meer vrouwen dan mannen en meer naarmate het opleidingsni­veau toenam). De populairste methoden waren homeopathie (5,8% van het volk), osteopathie 4,3%, acupunctuur 1,6% en chiropraxie 1,5%. Dit waren tevens de 4 erkende alternatieve geneeswijzen die gedekt worden door vrijwillige verzekeringen. Van de Belgen had 1,4% contact met andere alternatieve genezers.

Volksgezondheid en levensstijl

In 2006 lag de gemiddelde levensverwachting in België iets boven het Eu25 gemiddelde (m 76,6 v 82,3). Het sterftecijfer per 10.000 inwoners lag in 1998 boven de EU15 normaal. Hetzelfde gold voor de doodsoorzaken kanker en hartinfarcten bij mannen en in 2006 tevens voor de zelfmoordcijfers van het Vlaams gewest. In 2004 had volgens het NIS 24,5% van de 15plussers psychische problemen (m 20,6% v 28,2%). In 2001 rapporteerde 6,3% (m 5% v 7,5%) depressieve klachten (bij laag opgeleiden en ouderen en in het Brussels gewest meer). In 2003 had 21% een chronische ziekte onder de leden (EU25 22%; Eurife indicator). In 2004 beoordeelde 4% de eigen gezondheid als slecht (EU15 6%) en bij 4,9% (m 3,2% v 6,5%) bleef toen door handicaps de bewegingsruimte beperkt van eigen erf t/m bedlegerigheid. Het volksdeel met ernstig overgewicht steeg tussen 1996 en 2005 van 10 naar 13% (EU25 11% in 2005). Ook het deel met ernstig ondergewicht (4% tussen 1996 en 2005) kwam echter boven deze EU norm (2005: 3%). Eind 2005 vond 88% van de Belgen dat ze gezond tot erg gezond aten (EU25 83%, NL 95%, hoogste EU) en 70% (EU 66%. NL 79%) had er geen moeite mee om zich aan een gezond dieet te houden. Het aandeel dat in het jaar voor de vraagstelling op dieet was geweest lag toen boven de Eu normaal (25 om 20%).

Eind 2005 lag de tijd die de gemiddelde Belg zittend doorbracht boven de Eu25 normaal (343 om 312 min p/d). Het volksdeel dat niet aan lichaamsbeweging deed zakte tussen 2002 en 2005 echter flink (nooit zware fysieke inspanning van 64 naar 42%, Eu15 van 68 naar 46%; nooit gewone inspanning van 45 naar 30%, Eu van 47 naar 36%; nooit 10  minuten of meer lopen van 29 naar 16%, Eu van 21 naar 13%). De jaarlijkse consumptie per hoofd van pure alcohol daalde tussen 1980 en 2005 onder 15plussers met 21% en kwam op 10,7 liter (27 rijke OECD landen 9,5 l; NL 9,7 l). In 2004 dronk volgens NIS 9,6% van de 15plussers dagelijks en 3,3% minstens 3 keer p/w 6 of meer glazen en 7,8% (m 10,5% v 4,9%) had een alcoholprobleem (Brussels en Waals gewest rond 11%, Vlaams gewest 6%). Het aandeel dagelijkse tabaksrokers onder 15plussers zakte tussen 1990 en 2005 met 38% (OECD -22%) naar 20% (OECD 24%; NL 31%; m 23%  v 16%). Volgens NIS lag het tussen 2005 en 2007 echter op 22% (m 25% v 19%). In 2004 had onder 15-24 jarigen in het jaar voor de vraagstelling rond 12% geblowd en onder 15-34 jarigen rond 11%. Hiermee nam men (net als NL) een middenpositie in onder 23 EU27 landen. Onder alle 15plussers lag het gebruik in de maand vooraf net als in Nederland met 3 à 4% rond of iets boven het Eu gemiddelde. Najaar 2006 lag het contingent Belgen dat zich voorstander betoonde van het Europees vrijgeven van cannabis voor eigen gebruik (26%) precies op het EU25 gemiddelde.