Organisatie van de zorg en zorgstelsel

De eerste wettelijke basis voor een op verzekeringen gebaseerd zorgstelsel werd in 1883 gelegd door de toenmalige bondskanselier Bismarck. De DDR kende een staatsgezond­heidszorg, maar die werd na de eenwording afgeschaft. Duitsland heeft lang één van de beste zorgsystemen ter wereld gehad en de uitgaven voor gezondheidszorg be­horen tot de hoogste van Europa. De centrale overheid is verantwoordelijk voor de nationale wetgeving op de zorg en de deel­staten voor de uitvoering en het tot stand komen van voorzieningen en opleidingen. De ziekenfondsen staan hier weer los van en worden betaald door werkgevers en werkne­mers. Ze bepalen in overleg met artsen en ziekenhuisorganisaties de tarieven en ver­goedingen. Sinds 1996 is er vrije marktwerking zodat ziekenfondsen (Krankenkassen) moeten concurreren. Tussen 1990 en 2004 daalde het aantal verplichte fondsen van 1300 naar 292. De meeste verzekerden (37%) vielen onder 17 regiofondsen (AOK), gevolgd door 10 substitutiefondsen (33%), 292 bedrijfsfondsen (BKK:21%), 20 schuldfondsen (IKK: 6%) en 16 andere (voornamelijk boeren) fondsen (4%). De 292 verplichte ziekenfondsen dekten 72 miljoen mensen en de 49 private zorgverzekeraars 7,1 miljoen. De verplichte verzekering heet GKV (Gesetzlichte Kranken Versicherung).

De beroepsgroepen in de zorg zijn in Duitsland verplicht lid van een beroepskamer in hun deelstaat. De deelstaatkamers (Kammern Freier Heilberufe) zijn verenigd in een federale kamer voor de betreffende beroepsgroep. Ook bestaan er tal van organisaties op vrijwillige basis. Daartoe behoren beroepsorganisaties, lobbygroepen, patiëntenclubs en zelfhulpgroepen. Rond 2004 telde de grootste patiëntenbond VDK 1,8 miljoen leden en de 40.000 à 60.000 zelfhulpgroepen hadden er zo’n 3 miljoen. Het aandeel Duitsers dat tevreden was met hun zorgstelsel zakte tussen 1999 en 2002 van 52 naar 44% (EU15: ook 44% in 2003): In 2003 beoordeelde men het stelsel met een 6,5 (EU15 6,4; NL 6,7).

Het financiële plaatje

In 2006 lagen de zorguitgaven op 10,6% van het BBP (EU 8,8% BBP). Van de totale zorgkosten (€245 miljard, €2970 per inwoner, +2,4%) kwam 73% uit publieke bron (-4,6% t.o.v 1992; belasting 5,5%; verplichte verzekering 57%, pensioenverzekering 1,4%; ongevalverzekering 1,7%; sociale zorgverzekering 7,4%) en 27% (+4,6%) uit private bronnen (private huishoudingen/ liefdadigheid, bijv via kerken 13,5%; particuliere verzekeringen 9%; werkgevers 4,1%). Naar de maatstaven van de 23 bij de OECD aangesloten rijke landen werd in 2005 in Duitsland relatief weinig besteed aan genezing en revalidatie (54% budget, OECD 57%), aanvullende diensten (diagnostiek, laboratoriumtests 3 om 4%) en medicijnen (20 om 21%; 30 om 40% uit eigen zak betaald) en naar verhouding veel aan volksgezondheid en administratie (11 om 8%; publieke gezondheidszorg en preventie 3,6 om 3,1%) en lange termijn zorg (12 om 11%). Onder de noemer genezing en revalidatie ging relatief veel naar institutionele (53 om 48%), tandheelkundige (14 om 10%) en thuiszorg (4 om 2%) en weinig naar ambulante (28 om 38%) en dagopname zorg (1 om 2%).    

In 2003 was 88% van de Duitse bevolking verplicht verzekerd (76% via de werkgever) en 10% particulier (waaronder 4% gedeeltelijk particulier verzekerde ambtenaren). De rest van de Duitsers viel grotendeels onder een gegarandeerde staatsverzekering (1,8%, waaronder militairen, politie, bijstandsgerechtigden en asielzoekers) en 0,2% liep onverzekerd rond. Tussen 1987 en 2003 steeg de inkomensgrens voor de verplichte verzekering (€4012 p/m in 2008) van 1,1 keer naar 1,6 keer modaal. Het deel van het inkomen dat opging aan verzekeringen steeg van 12,6 maar 14,3% (werkgevers en werknemers dragen evenveel bij) en qua aandeel van het BBP ging het van 6,2 naar 6,8%. De ziekenfondsen vergoedden de meeste ziekte, moederschap en zorgkosten vol­ledig maar door bezuinigingen (tussen 1992 en 2002 stegen de uitgaven van verplichte verzekeraars met 36% en van particuliere verzekeraars met 50%) komen er steeds meer eigen bijdragen. Rond 2005 gold bijv een EB voor ambulante hulp, medicijnen, gebitsonderhoud en kaakoperaties, hulpmiddelen, zie­kenhuisopnames en ziekenvervoer. In 2004 werd 2% van het bruto inkomen (voor chronisch zieken 1%) als bovengrens ingevoerd voor het betalen van de EB. Toch is ook tussen 2003 en 2006 het aandeel ervan omhoog gegaan. In 2005 was 24,3% van de bevolking (mede) privaat verzekerd (10% primair, 14% aanvullend). Het aandeel in de zorguitgaven van de EB lag toen op 13% (OECD 20%: NL 8%) en dat van private verzekeringen op 9% (OECD 5%, NL 20%).

Zorgvoorzieningen

In Duitsland bestaat een overschot aan specialisten en ziekenhuisbedden. In 1997 was 60% van de huisartsen tevens medisch specialist. Duitse medische specialisten zijn goed opgeleide vakmensen en ze raken steeds meer in trek bij Nederlandse ziekenhuizen. In 2006 werkten in Duitsland 4.3 miljoen mensen in de gezondheidszorg (11% van de werkende bevolking), waaronder 3,1 mil­joen vrouwen. Daarvan hadden er 1,8 miljoen een baan in de 1^e lijnszorg of ambulante zorg; artsen (668.000, voor 79% vrouw, voor 26% in deeltijd), tandartsen (330.000; 81% vrouw), verpleegkun­digen en vroedvrouwen (215.000, voor bijna de helft in deeltijd), apothekers (170.000; 80% vrouw), paramedici (224.000; 70% vrouw, 30% deeltijd) en artsenbezoekers etc (handel en fabricage: 163.000). De meeste artsen hebben een privé-praktijk maar groepsprak­tijken zijn in opkomst. Gezondheidscentra bieden onderdak aan meerdere professies en worden betaald door de overheid. In de 1^e lijnszorg mogen patiënten zelf hun huisarts kiezen. Ze kunnen eveneens op eigen initiatief naar de specialist of paramedicus, maar voor ziekenhuis­behandelingen is doorverwijzing nodig. Duitsers gaan vaker dan Nederlanders op eigen initiatief naar de dokter. Wie ouder is dan 35 heeft bijv. om de 2 jaar recht op een gratis algehele medische controle. In 2004 ging de doorsnee Duitser gemiddeld 7 keer per jaar naar de dokter (EU25 6,8 x p/j in 2005).

Onder de 2^e lijnszorg vielen onder meer zieken­huizen en bedrijfsgezondheidszorg. Tot 1995 was de scheiding tussen de 1^e en de 2^e lijnszorg erg stringent en dat maakte de zorg inefficiënt. Dubbele diagnoses en bureaucratische rompslomp werkten vertragend, ambulante ziekenhuisbehandelingen waren moeilijk te regelen en patiënten bleven lan­ger in het ziekenhuis dan strikt noodzakelijk was. Sinds 1995 is er meer afstemming tus­sen huisartsen en ziekenhuizen en een deel van de faciliteiten van de uitstekend geou­tilleerde ziekenhuizen wordt vrij gehouden voor vrijgevestigde specialisten ten bate van hun ambulante patiënten. Om het ziekenhuisverblijf te bekorten werd een vergoeding ingevoerd voor mensen die thuis voor zieke familieleden zorgen. Rond 2002 werd 40% van de ziekenhuizen gerund door de overheid en een vergelijkbaar deel door liefda­digheidinstellingen (stads en academische ziekenhuizen). De rest (17%) bestond uit privé-klinieken. Het aandeel bedden in overheidsziekenhuizen zakte tussen 1991 en 2003 van 62,8 naar 53,1%. Het deel ervan in stichtingsziekenhuizen steeg van 33,5 naar 37,5% en dat in private ziekenhuizen van 3,7 naar 9,4%. De overheidsziekenhuizen maken schulden en worden inefficiënt bestuurd door lokale politici, maar de particuliere ziekenhuizen, die in handen zijn van Fresenius, Rhön, Asklepios of Sana, maken winst. Het besluit van de regering Schröder in 2001 om ziekenhuizen een vaste vergoeding te geven voor gelijksoortige behandelingen van fondspatiënten heeft hieraan bijgedragen. In Duitsland waren rond 2002 de wachttijden en lijsten minder lang dan in Nederland.

In 2006 telde Duitsland 2104 ziekenhuizen en 1255 verpleeg en verzorgingstehuizen (bron: Destatis, het Duitse CBS). Tussen 1991 en 2006 zakte het aantal ziekenhuis bedden per 10.000 inwoners van 83 naar 62 en de gemiddelde verblijfsduur per patiënt ging van 14 naar 8,5 dagen. De bezettingsgraad van de bedden daalde tussen 1991 en 2005 van 84 naar 75,5%, maar in 2006 was ze iets gestegen (76,3%). Het aandeel behandelde patiënten steeg 18,2 naar 20,4% van de bevolking. Het aantal bedden in verpleeg en verzorgingstehuizen ging intussen omhoog van 18 naar 21 per 10.000. De verblijfsduur van patiënten daalde hier tussen 1991 en 2004 van 31 naar 25,1 dagen, maar in 2006 lag ze op 25,6 dagen. De bezettingsgraad van de bedden kende hetzelfde patroon dan bij de ziekenhuizen (1991-2005: daling van 87 naar 73,4%; 2006: 74,6%). Het volksdeel behandelde patiënten ging rees hier van 18,4 naar 22,3%. De tabel die nu volgt geeft een indruk van zorgvoorzieningen en zorgpersoneel in 2006. 

Duitsland was over 2005 het enige OECD land zonder info over controle op borstkanker bij vrouwen van 50-70j. Wel was 56% van de vrouwen tussen 20 en 70 gecontroleerd op baarmoederhalskanker (OECD 59%). In 2005 kreeg 63% van de 65plussers een antigriepprik (OECD 56%; NL 77%). Van de kinderen van 2 was 98% gevaccineerd tegen kinkhoest en 94% tegen mazelen (iets boven het OECD gemiddelde). Deze ziektes kwamen vrijwel niet voor. De vele bureaus op het preventievlak zijn in handen van overheid of non-profit organisaties. Ze richten zich op het voorkomen van druggebruik, aids, kanker en hartkwalen en op het bevorderen van conditietraining. Kuuroorden met bronnenbaden ter genezing van kwalen als artritis, reuma, astma en hoge bloeddruk bestaan al sinds de Romeinen en ze zijn erg populair. Thans worden ze gedeeltelijk vergoed door de verzekering. Een typisch Duits fenomeen is de z.g.n Heil­praktiker die homeopathie combineert met vormen van fysiotherapie en massage.

Volksgezondheid

In 2005 lag de gemiddelde levensverwachting in Duitsland precies op het Eu25 gemiddelde (m 76, v 82). De daling van het sterftecijfer per 10.000 inwoners hield tussen 1999 en 2006 gelijke trend met die in de EU25 en in 2006 lag ze iets onder gemiddelde van de EU (59,6 om 62,4/10.000). De sterfte door alcoholisme en drugs is echter al sinds 1990 hoog naar Eu maatstaven en ook de sterfte door chronische leveraandoeningen en hartinfarcten lag in 2006 iets boven de EU normaal. In 2003 had 23% van de bevolking een chronische ziekte onder de leden (EU25 22%) en in 2004 beoordeelde 10% de eigen gezondheid als slecht (bij hoogste 3 EU15: Eu15 6%).

Qua zorg voor lichamelijk welzijn zijn de Duitsers een volk van tegenstellingen. Vanwege de combinatie van veel bier drinken, calorierijk eten en weinig bewegen waren ze lang het meest corpulente volk ter wereld (thans wordt deze positie al jarenlang ingenomen door de Amerikanen uit de VS waaronder nazaten van Duitse immigranten overigens wel het grootste volksdeel vormen). Tegelijkertijd verwees (en verwijst) bijv het typisch Duitse begrip “Körperkultur” (lichaamscultuur) naar het belang dat men hecht aan een gezonde levensstijl waar sportbeoefening (bijv ritmische gymnastiek), voedsel zonder kunstmatige toevoegingen (reformvoedsel) en het uit 1516 daterende Reinheitsgebot (zuiver en gezond eten en bier drinken) onderdeel van uitmaken. Het populaire naaktrecreëren (freie Körperkultur) ontleent zijn succes aan de behoefte om met het resultaat (een toonbaar natuurzuiver lichaam) voor de dag te komen. Het Duitse volksdeel met ernstig overgewicht was rond 1995 gezakt tot onder het Eu gemiddelde, maar tussen 1996 en 2005 verdubbelde het van 6 naar 12%. In 2005 lag het echter nog maar weinig boven de EU25 normaal (11%). Het deel met ernstig ondergewicht was klein naar EU maatstaven (2 om 3%). Zo’n 22% van de Duitsers (NL 14%) kocht in 1997 regelmatig medicijnen en vitaminepillen zonder doktersrecept en Duitsers gaan vaker dan Nederlanders op eigen initiatief naar de dokter. De uitgaven aan medicijnen op recept lagen in 2005 rond het OECD gemiddelde (1,6 om 1,5% BBP), maar ze stegen 2 keer zo snel dan de zorguitgaven. Daarmee behoorde men tot de EU top.

De jaarlijkse consumptie per hoofd van pure alcohol steeg In Duitsland tussen 1961 en 1979 van ruim 10 naar bijna 16 liter, maar zakte daarna naar 12 liter in 2003 (-25%; NL 9,7 liter; OECD gemiddelde 9,5 liter; -15%). Het aandeel dagelijkse tabaksrokers onder 15plussers zakte tussen 1990 en 2005 van 31,2 naar 24,3% (m 30%; v 19%) en kwam daarmee precies op het OECD gemiddelde. Tussen 1990 en 2005 daalde het bij mannen met 3%, maar bij vrouwen steeg het met 12%. In 2003 had in het jaar voorafgaand aan de vraagstelling onder 15-24 jarigen rond 22% geblowd en onder 15-34 jarigen rond 17%. Hiermee stond men 6^e onder 24 van de EU27 landen (NL bezette een middenpositie). Onder alle 15plussers lag het gebruik in de maand vooraf net als in Nederland met 4% rond het Eu gemiddelde. Het deel van de gebruikers dat hulp zocht in verband met cannabis gerelateerde klachten steeg tussen 1992 en 2003 van 0,5 naar 1,2%. Het gedeelte voorstanders van het in Europees verband vrijgeven van cannabis voor privé-gebruik lag eind 2006 onder het EU gemiddelde (19 om 26%).