Voorgeschiedenis en organisatie

Volgens Health (health systems in transition Bulgaria 2012) kreeg Bulgarije tussen 1918 en 1925 de eerste sociale en arbeid verzekeringswetten met een verplichte verzekering voor alle arbeiders en ambtenaren bij ongelukken, ziekte, zwangerschap, ouderdom en arbeidsongeschiktheid. De toen nog grootste beroepsgroep (zelfstandigen, merendeels boeren) viel er echter buiten. Tussen 1950 en 1990 viel het land onder het Oostblok en daarom vigeerde het centraal geleide, bureaucratische en uit belastinggeld betaalde Semashko stelsel. Dit betekende aandacht voor preventie en volksgezondheid en in principe gratis zorg voor allen. Minpunten waren dat de zorg verder slecht van kwaliteit, autoritair en inefficiënt was zonder oog voor individuele patiënten (weinig eerste lijn en doorverwijzing, veel ziekenhuisopnames) en regionale behoeften (wellicht in Bulgarije minder omdat de zorg vrij sterk regionaal georganiseerd was). Hoewel iedereen formeel gelijk was, werden partijbonzen meer als gelijken gezien dan anderen met een betere zorg als gevolg. Beroepskrachten werden goed geschoold, maar m.n. hoog opgeleiden werden slecht betaald en raakten vaak overwerkt. Als ze kans zagen gingen ze naar het westen om meer te verdienden. Net als in veel andere Oostbloklanden werd de rol van zwarte bijbetaling of diensten aan artsen groot. In 1973 kwam er een nieuwe wet op de volksgezondheid met ruimte voor milieu, gedrag, demografie en burgerbetrokkenheid.

Na de val van regime en communisme volgden provisorische hervormingen zonder samenhangende visie. Eén van de eerste (in 1991) was opheffing van het verbod op de private sector. De 28 regionale zorgcentra met hun inspectie bleven en volksgezondheid werd er onderdeel van. Tussen 1997 en 2001 kwamen de belangrijkste basiswetten tot stand. Ziekenhuiszorg en 1e lijnszorg werden van elkaar gescheiden. De 1e lijnszorg en zorginstellingen van rijk en gemeenten werden geprivatiseerd. In 2000 was alleen spoedeisende hulp nog in staatshanden. In dat jaar stelde de nationale raad een parlementaire zorgcommissie in met controlerende en wetgevende bevoegdheden waarbij alle betrokken organisaties (incl. de overheid) voorstellen in kunnen dienen. Er kwam een nieuw verzekeringstelsel met naast een nationaal ziekenfonds (NZF) de mogelijkheid tot vrijwillig verzekeren. Ook kregen beroepsorganisaties van artsen/ tandartsen meer in de melk te brokkelen. In 2004 werd de zorgwet uit 1972 vervangen. In 2005 kregen verpleegkundigen, vroedvrouwen en paramedici beroepsorganisaties. Ook kwamen er organisaties van patiënten met in 2009 een burgerraad bij het zorgministerie. Bij de invoering van al deze maatregelen en hervormingen ontbrak het echter aan een coherente visie met veel conflicten en verspilling als gevolg.

Naar organisatie is het ministerie van gezondheid (met als advieslichamen een hoge medische en dito farmaceutische raad) verantwoordelijk voor beleid, budgettering en afstemming met alle betrokkenen (incl. andere ministeries). De nationale raad kiest het bestuur van het NZF en keurt het budget goed. In 2011 waren bijna 70% van de algemene ziekenhuizen en sommige gespecialiseerde ziekenhuizen gemeentelijk. Gemeenten zitten ook in het bestuur van regioziekenhuizen. De rest van de ziekenhuizen was privaat. In 2009 betrof het 30% van de ziekenhuizen met 11,4% van de bedden (EU gemiddelde 36%) en 14,3% van alle ziekenhuispatiënten. Vaak betreft het chirurgische, zwangerschap en oogheelkunde klinieken. In 2010 was nog geen 3% van alle verzekerden privaat verzekerd. Bulgarije telde toen rond 100 NGO’s op het medische vlak en wetgeving rond hun invloed op het beleid is in opkomst. In 2011 waren er in het land 4 medische universiteiten en 2 universiteiten met een medische faculteit.

Voor de periode 2008-2013 hanteert het ministerie van gezondheid 9 beleidsdoelen. Deze zijn betere condities voor zorgpromotie & preventie, gegarandeerde zorg met betere kwaliteit & toegang, beter ambulante zorg, betere & efficiëntere ziekenhuisleiding, aansluiting medicijnen & hulpmiddelen bij de behoeften & middelen van het volk, meer & beter personeel (opleiding etc.), geïntegreerde digitalisering, meer financiële stabiliteit en aansluiting bij EU normen (geld uit EU structuurfondsen).

Beoordeling van de zorg

Op International Indexes zijn de uitslagen te vinden van Zweeds onderzoek naar prestaties van het zorgstelsel van 33 Europese landen (waaronder de EU27) op 38 indicatoren vanuit het perspectief van de gebruiker (Health Consumer Index). In 2012 behaalde Bulgarije met een score van 33% daarop de laatste plaats. Men was onder de 33 landen met 11 landen gedeeld 23/24e op toegankelijkheid/ wachttijden, met 4 landen gedeeld 27/28e op resultaten, met 4 landen gedeeld laagste op patiëntenrechten & informatie (31/32), met 3 landen gedeeld laagste (32e) op medicijnen en laagste (33e) op preventie en bereik van de diensten. Eind 06 viel het aandeel Bulgaren dat het zorgstelsel tot de top3 van zorgenkindjes rekende voor zichzelf (57%, EU 26%) of de komende generatie (28 om 17%) onder de EU top4. Toen rangschikte 9% ouderenzorg (Eu 13%; NL 25%, Be 14%) en 5% gehandicaptenzorg hieronder (EU 4%, NL 6%; Be 4%). Voor de komende generatie rekende 7% (EU 10%) ouderenzorg en 2% (om 2%) gehandicapten zorg bij deze top3 (European). Voorjaar 2009 rekende een relatief klein segment de gezondheidszorg voor het land (10%, +3% t.o.v. najaar 08; EU 17%, +1%; NL 27%; Be 8%: Annexes, QA5) of voor zichzelf (10%, -7%, EU 12%,-4%) tot de top2 van zorgenkindjes. Het deel dat tevreden was met de medische diensten in de buurt was toen het op één na kleinst binnen de EU (36 om 72%; QA 20.5). Juni 2012 (Report) vond 76% van de Bulgaren de zorgvoorzieningen in hun land slecht (3 na hoogste aandeel EU; goed 22%, 2 na laagste, EU 62%), 6% meer dan een jaar eerder (Eu 37%, gelijk; QB 2.2). Verder vond 58% (EU 50%, 6 EU landen meer) dat ze er vergeleken met 5 jaar terug op achteruit waren gegaan. De lange termijn zorgvoorzieningen kregen in 2011/2012 veruit het laagste cijfer binnen de EU (3,8; EU 5,8, NL 6,6, BE 7,1; Explore).

In de tabel hierna staan uitslagen voor Bulgarije (BG), de EU en NL van onderzoek uit 2007 naar kwaliteit, beschikbaarheid en prijs van zorginstituten (special EB 283 wave 67.3; Eurobarometer). Alles scoort in BG relatief slecht. Veel Bulgaren vinden het een afgang als bejaarden niet door familie worden verzorgd. Thuiszorg en verpleeghuis staan in de kinderschoenen en velen in BG hebben geen idee over kwaliteit, beschikbaarheid en vergoeding/ betaalbaarheid. Ziekenhuizen kenden veel wachtlijsten (slecht beschikbaar).

Het volksdeel onder de laagste 20% van de inkomens bij wie een behoefte aan medisch of tandheelkundig onderzoek niet werd vervuld vanwege de prijs is het grootst binnen de EU na dat in Letland. Wel is het is tussen 2007 en 2010 sterk geslonken. In 2011 bleef het vrijwel gelijk aan 2010 (18,7%, EU 5,2%; tandarts 20,7 om 7,8%; Browse, population, health, indicators from SILC survey).

Het financiële plaatje

In 2010 lagen de Bulgaarse zorguitgaven van de overheid op 4,8%, in 2009 op 4,2% en in 2008 op 4,5% van het bbp. Daarmee waren ze het 3 na laagst binnen de Eu (in €’s gingen ze van €1,61 miljard in 08 via €1,47m naar €1,73m in 2010, Browse, economy & finance, government statistics). Tussen 2005 en 2008 stegen de uitgaven van €1,1m naar €1,6m (+45%, EU27: +14%). Ambulante zorg en volksgezondheid gingen het sterkst omhoog. In 2010 kwam volgens Eurostat €0,85m (bijna 50%) op conto van de centrale overheid en €0,23m op die van lokale overheden (13,5%). Voor de sociale verzekering fondsen noteerde Eurostat €1 miljard, zodat hier sprake moet zijn van overlap. Voor 2008 lagen met alle financiers meegerekend de bestedingen op 6,9% BBP (overheid 1,2%; sociale verzekeringsfondsen 2,6%; private sector 3% waarvan 2,9% eigen bijdragen). Uitgedrukt in € per inwoner p/j naar koopkracht kwam het totaal op €709 (laagste van 22 EU landen na Roemenië, +9% t.o.v. 07) met als verdeling overheid 17,5%, verzekeringsfondsen 38,5% en eigen bijdragen 43% (hoogste na Cyprus van 22 EU landen). Naar voorzieningen ging veel naar medicijnen/ hulpmiddelen 37% (hoogste  22 landen: apotheek 32%, hoogste; brillen etc. 0,7%, 16 van 20 meer, gehoortoestellen 0,0% met 4 van 16 landen), volksgezondheid/ preventie (1,8%, 4 van 22 meer) en ziekenhuizen (41%, 8 van 22 meer: algemeen 30,1%, 14 van 22 meer; psychiatrie/ verslaving 0,4%, 15 van 19 meer; anders gespecialiseerd 10,4%, hoogste van 18), een doorsnee deel naar overige (1,7%; 11 van 22 meer; mantelzorg thuis (0,5%, 11 van 20 meer) en weinig naar administratie en verzekering 1,1% (laagste van 22), verpleeg en verzorgingshuizen (0,8%, één na laagste) en ambulante zorg (16,7%, één na laagste van 22: huisarts 4,2%, laagste na Polen; tandarts 4,7%, 9 van 22 minder; paramedisch 0,0%, laagste; lab 0,8%, 14 van 19 meer; poli 5%, 7 van 21 meer; thuiszorg 0,0%, laagste, overige 2,1%, 9 van 20 meer). Naar functie ging een doorsnee deel naar genezende zorg (52%, 10 van 20 meer: opnames 40%, hoogste van 20; ambulante zorg 12,3%, laagste van 20; dagopvang en thuiszorg 0%, laagste), weinig naar revalidatie (1,4%, 2 van 19 minder, opname 1,3%, 2 minder; ambulant 0,15%, 2 minder; dagopname 0% met nog 8 landen, thuiszorg 0% met 10 van 15 landen), aanvullende diensten (4%, 6 van 22 minder, lab 1,7%, 7 van 21 minder, diagnostiek 0%, laagste; vervoer/ spoed 2,2%, 15 van 21 minder) en administratie/ verzekering (1.8%, 6 van 22 minder) en veel naar preventie/ volksgezondheid (8,3%, veruit hoogste van 22, school 1,2%, 1 meer; besmettelijke ziekte 1,4%, 1 meer; andere ziekte 2,6%, hoogste) en chronische verpleegzorg (0,05%, laagste van 22 meer, volledig voor opnames; thuiszorg kreeg als enige van 22 landen 0,0%, dagopvang ook 0,0% met nog 7 landen).

Begin 2011 was 23% van de bevolking (waaronder het grootste deel van het Roma volkdeel van 5 à 10%) niet verzekerd, veelal uit armoede (English, blz. 58 en 143). Artsen verdienen ook slecht en ook in 2011 was betalen van “enveloppengeld” in de zorg heel normaal (dit zit niet bij de officiële eigen bijdragen in omdat het zwart is). In 2008 vormden eigen bijdragen (EB) 36,5% van de zorguitgaven. Dat viel al onder de Eu top en het segment enveloppengeld werd in 2006 geschat op 47% van het EB bedrag (blz. 64). Volgens de WHO lag het EB aandeel in 2010 op 44,2% (Eu 16,5%, nieuwe lidstaten NLS 24%; European). Het deel van het huishoudbudget voor zorg lag in 2005 op 4% (EU27 3,4%; Browse, economy & finance, national accounts; medicijnen en hulpmiddelen 2,9%; EU 1,5%; ambulante diensten zoals de dokter 0,6 om 1,4%; ziekenhuisdiensten 0,5 om 0,6%) en in 2009 op 5,3%. De groei hierin overschreed de inkomensgroei ruim (blz. 153). In 2008 ging van de EB (totaal €1 miljard) 71% naar medicijnen/ hulpmiddelen, 13% naar ambulante zorg en 16% naar ziekenhuiszorg. Medio 2007 was het segment dat had betaald (5%) voor zorg aan hulpbehoevende ouders van doorsnee grootte (EU27 5%, NL 4%, BE 10%) en een relatief klein segment betaalde (1%, EU 2%, NL 3, BE 7%) of verwachtte te moeten betalen (6%, Eu 12%, NL/ BE 19%; Special EB 283, wave 67.3; QA13). Wanneer men zelf langdurig betaalde (thuis)zorg nodig zou hebben was het segment dat dacht het zelf te betalen het kleinst binnen de EU (27%, EU 48%, NL 35%, BE 70%, QA 21) en er waren ook weinigen die dachten dat overheid of sociale zekerheid (9%, 1 na laagste EU, NL 51%, BE 34%, EU 32%) of een privé verzekering zou bijdragen (1%, laagste EU; EU 15%, NL 44%, BE 28%; meer opties mogelijk). Het deel dat dacht dat familie ervoor op zou draaien was naar EU maatstaf het grootst (51%, EU 18%, NL 2%, BE 14%; partner 25 om 19 om 6 om 28%).

Zorgvoorzieningen en gebruik

De 1^e lijnszorg vond in de communistische tijd plaats vanuit staatsfaciliteiten; m.n. veel poliklinieken. Zorgpersoneel verdiende ook toen al slecht en was vaak gespecialiseerd hetgeen de 1e lijnszorg niet ten goede kwam. Onderhands betalen om dingen voor elkaar te krijgen was (en is nog) gebruikelijk. Wat veranderd is, is dat de emigratie van medisch personeel na 1990 fors is toegenomen, m.n. naar rijke Europese en immigrantenlanden (English, blz. 98; naar Bulgaarse maatstaf verdienen verpleegkundigen, anesthesisten, gynaecologen, longartsen en psychiaters slecht en apothekers relatief goed). Medisch personeel wordt vaktechnisch goed opgeleid (m.n. verpleegkundigen), al speelt gebrek aan moderne medische apparatuur soms parten. De huisarts is uiteraard het belangrijkst in de 1e lijn en kort na 2000 kreeg bij de medicijnenstudie de opleiding tot huisarts wat meer aandacht. Toch was in 2009 nog maar 5% als zodanig opgeleid. Volgens Eurostat zakte het aantal huisartsen per 100.000 inwoners tussen 2002 en 2008 van 73 naar 66 en bleef het daar hangen (67 in 2010, oude EU15 97; NLS 50 in 2009). De huisarts staat onder contract bij het ziekenfonds en is poortwachter (behalve voor gynaecoloog en kinderarts), echter met een grens aan het aandeel doorverwijzingen (in 2009 resulteerde rond 30% van de contacten in doorverwijzing). Bulgaren mogen zelf hun huisarts kiezen en maximaal 2xp/j switchen. Sinds 2004 neemt het aantal huisartsen af. In 2010 had een praktijk gemiddeld 1615 patiënten (van 1425 in Sofia tot wel 2500 op het op het platteland). Toen werkte 80,5% van de huisartsen in een individuele en de rest in een groepspraktijk. In 2011 telde men 1770 voorzieningen voor gespecialiseerde ambulante zorg, waaronder rond 1000 laboratoria, 650 medische (en soms geheel of deels tandheelkundige) centra met minstens 3 specialisten en 121 diagnose consult centra met 10 of meer specialisten. De laatste 2 types vallen deels onder de 2e lijn (ze hebben vaak ook een paar bedden). Rond de helft van hun activiteiten is eerste lijnzorg.

De WHO (European) kwam voor 2010 op 63 huisartsen /100.000 (EU15 91, NLS 31). Het aantal artsenconsulten p/j lag flink onder de EU27 normaal (1,7 per verzekerde in 2007; EU 6,3 per hoofd in 2010). In 2007 kwam 65% terug voor een 2e consult (English, blz. 116). Ook het volksdeel dat in het jaar voor de vraagstelling naar de tandarts ging was klein (najaar 2006: 46 om 62%, op doktersadvies 1 om 5%, Health, QB 46.1; najaar 2009: 45%, Eu 57%, Report, QB1). Op de DMFT index scoorde men bij 12 jarigen in 2008 met 3,1 kinderkiezen/ tanden waar wat mee is slecht naar Europese maatstaf (4 landen lager; Dental). Najaar 2009 was het deel dat het hele natuurlijke gebit nog had (40%, EU27 41%) en het segment met geheel of deels een kunstgebit (28 om 31%) echter van doorsnee grootte. Najaar 2009 hadden weinig 15plussers in het jaar vooraf poliklinisch onderzoek ondergaan (Summary QA1). Bij 8 van de 10 onderzoeken lag de deelname onder de Eu normaal, bij 4 (doorlichten/scan; ogen, PSA test en overig kanker onderzoek) viel ze onder de laagste 3 binnen de EU en bij 2 (hart 39 om 29% en bloeddruk) was ze boven gemiddeld (bij bloeddruk met 91% veruit de hoogste binnen de EU, EU 63%). Verder was vergeleken met 2006 de deelname bij 7 onderzoeken naar EU maatstaf sterk gestegen. Bij 3 van de 10 nagevraagde kwalen nam men relatief vaak zelf het initiatief (bloeddruk 46%, EU 24%; hart 17 om 9%, cholesterol 14 om 13%), de arts scoorde bij 2 ervan (hart en bloeddruk) hoog als initiatiefnemer en bevolkingsonderzoek was nergens relatief vaak aanleiding. In 2006 vielen bij 6 vrouwenkwalen (Health QB 53) 3 van 6 vormen (uitstrijkje 15 om 41%, borst onderzoek: handmatig 23 om 43%, doorlichten 17 om 31%) onder de laagste 3 in de EU qua deelname en de andere 3 scoorden ook onder gemiddeld (eierstokken 19 om 30%, overig gynaecologisch 21 om 32%; botontkalking 13 om 14%). Eigen initiatief kwam hier relatief hoog als aanleiding (bij eierstokken en botontkalking boven gemiddeld).

Op European (WHO) en via Browse zijn recente cijfers te vinden over zorgpersoneel en voorzieningen. Bulgarije had in 2010 per 100.000 inwoners naar de maatstaf van de oude EU (EU15) en de nieuwe lidstaten (NLS) veel zorgpersoneel. Het aantal artsen kwam op 371/100.000 (EU15 356, NLS 270). Daaronder vielen 63 huisartsen (NLS 50, NL 72, EU15 91, NLS 32, BE 114), 110 medische specialisten (EU15 79, NLS 89, NL 59, BE 79), 67 chirurgische specialisten (NL 35, BE 54, EU15 66, NLS 57), 18 gynaecologen (NL 8, BE 13; EU15 14, NLS 16) en 19 kinderartsen (NL 9, BE 12, EU15 13, NLS 14) en volgens Eurostat 7 psychiaters (BE 18, NL 20) en 78 andere specialisten (bedrijfsartsen etc., NL 38, BE 4). Van alle artsen werkte 50% in een ziekenhuis (BE 23%, NL 43%). Onder de verpleegkundigen (465/100.000, EU15 890, NLS 620, BE 1530; NL 1050 in 2007) was dat 67% (BE 57%). Verder telde men (per 100.000) 85 tandartsen (EU15 68; NLS 48, NL 50, BE 72), 20 farmaceuten in 2000 (EU15 84, NLS 55, BE 118, NL 21 in 2009/10) en 43 vroedvrouwen (EU15 31, NLS 40, BE 49, NL 15). Eurostat kwam op 20 fysiotherapeuten/100.000 in 2010 (NL 177, BE 173).

In de 2e lijnszorg zijn er gespecialiseerde en “algemene” (minimaal 2 specialisaties) ziekenhuizen en verder naast private gemeentelijke, district en staatsziekenhuizen met een oplopende graad van moeilijkheid of specialisatie naar kwalen. Private ziekenhuizen zijn vaak chirurgische, oog, orthopedische of zwangerschapsklinieken en zijn nogal in aantal toegenomen (30% van de ziekenhuizen in 2009). Medische en diagnose consult centra beschikken vaak over enkele bedden voor korte opnames, bijv. dagopname. Het aandeel bedden voor dagopname is verder erg klein, het aandeel ziekenhuisopnames valt onder de hoogste binnen de Eu en de poliklinische zorg blijft achter. In 2008 had 8,4% van de opnames poliklinisch kunnen worden afgehandeld. Bij de 28 districtsziekenhuizen (voor 51% staats, voor 49% gemeentelijk) is een 24uurs poli voor spoedeisende hulp verplicht. Daarnaast zijn er 192 gemeentelijke 1e hulpposten, waarmee het totaal op 1 per 3400 inwoners komt. Net als in NL hebben veel patiënten de neiging bij het zoeken van eerste hulp de huisarts over te slaan (in BG mede doordat onverzekerden gratis eerste hulp kunnen krijgen). Eerste hulpposten zijn dan ook vaak onderbezet. Bij veel ziekenhuizen laten onderhoud, voorzieningen en uitrusting te wensen over en er is ook een tekort aan voorzieningen voor langdurige zorg. Voor veel operaties bestaan lange wachttijden en wachtlijsten en veel ziekenhuizen hebben schulden opgebouwd.

Qua ziekenhuis voorzieningen telde men aan technologische uitrusting naar EU maatstaf veel CT scanners (2,7, 4 van 23 landen meer) en weinig MRI eenheden (0,4; 2 van 22 minder), angiografen (0,7; 4 van 20 minder), PET scanners (0,03, bij laagste 7 van 18), gamma camera’s (0,3, 3 van 23 minder) en stralingstherapie eenheden (0,4; 3 van 19 minder, Browse). Ook qua computer voorzieningen loopt men nog achter. Het aantal ziekenhuizen (4,6/100.000, hoogste na Finland, EU 2,6) en bedden (662/100.000 in 2009) is groot (EU 528) en zakte t.o.v. 2000 relatief weinig (-11 om -14%). Daarbij telde men veel curatieve (76 om 60%) en psychiatrie (10 om 9%) en erg weinig andere chronische zorgbedden (1,6 om 8%). Het aandeel bedden in privéziekenhuizen was klein (11%, EU27 36%). Over de bezettingsgraad van bedden zijn geen recente Bulgaarse cijfers bekend (EU15 77%, NLS 71% in 09). Het aantal ziekenhuis opnames per 100 inwoners (incl. sterfgevallen, excl. geboorten) ligt hoog (26% in 2010, hoogste EU27, EU 18%; NLS 21%; bloedsomloop kwalen als infarcten 3,8%, Eu 2,4%; ademhalingsstelsel 3,8 om 1,4%, spijsvertering 2 om 1,8%; zwangerschap etc. 1,9%, hoogste na Ierland; genitaliën/baarmoeder 1,7%, hoogste EU; kanker 1,6 om 1,6%; letsel/ vergiftiging 1,4 om 1,5%; mentale/ gedragsstoornis 0,7%, 10 landen meer; zenuwstelsel 0,9%, 3 meer, skelet/spieren 0,8 om 1,4%). De verblijfsduur in een ziekenhuis zakte vanaf 2000 het sterkst binnen de EU (-48%, EU15 -11%, NLS -22%) en was in 2010 onder gemiddeld (6,1 dagen, EU15 8,9d, NLS 7,4d; staaroperatie 1,6, EU 2,3 dagen; bevalling etc. 4,2 om 3,7d, hartfalen 5,8 om 7,9d, CVA 5,9 om 12d). Qua frequente behandelingen werden voor staaroperaties 38/10.000 inwoners opgenomen (18 van 24 landen minder, m.n. door poliklinische behandeling die in BG nog in de kinderschoenen staat). In het land wordt weinig gescreend op baarmoederhals, borst en prostaatkanker. Borstkanker scoort qua frequentie hoog (167/100.000, 4 landen hoger) en prostaatkanker laag (32/100.000, 5 van 24 lager). De sterfte aan baarmoederhalskanker was hoog naar EU15 maatstaf en gemiddeld naar NLS maatstaf (7,5 om 2,1 om 8,1/100.000 in 2010), die aan borst kanker laag gemiddeld (19, EU 23) en die aan prostaatkanker laag (16 om 20).

Door lage geboortecijfers en hoge sterftecijfers wordt sociale en langdurige zorg in Bulgarije belangrijker. In 2009 ging het minste binnen de EU naar professionele thuiszorg (0,0% van het budget) of chronische verpleegzorg (0,05%, 20 landen meer). Dagopvang komt in BG vrijwel niet voor en men gaf ook weinig uit aan mantelzorg thuis (0,5%; 11 van 20 landen meer). In 2010 had 2,1% van de zieken een mentale stoornis (NLS 3,2%). Het volksdeel dat langer dan een jaar in een psychiatrische inrichting verbleef is voor BG onbekend (EU 8/100.000 in 2009). In alle ziekenhuizen lag de opnameduur bij mentale en gedragsproblemen op 27 dagen (slechts 5 Eu landen langer). Het aantal bedden per 100.000 inwoners in de psychiatrie is ruim gemiddeld (69 om 63 in 2009) en bleef na 2005 gelijk (EU -6%, Eurostat). Er zijn erg weinig chronische zorgbedden buiten de psychiatrie en dit aantal zakte flink (van 18 naar 11,5; EU van 25 naar 24). Het aantal bedden in verpleeg/ verzorgingstehuizen (59/100.000 in 09) is ook erg klein.

De tevredenheid over beschikbaarheid, kwaliteit en prijs van thuiszorg en verpleeghuis viel in 2007 onder de laagste binnen de EU, maar de “weet niet” groep was groot omdat er weinig gebruik van wordt gemaakt. Het segment Bulgaren dat toen in de 10 jaar vooraf zelf of bij een naaste in aanraking gekomen met een chronische zorgvraag was viel onder de kleinste binnen de EU (31 om 42%) en het deel ervan dat de geboden zorg en hulp volledig adequaat vond was aan de grote kant (61%). Op deze website staan onder Bulgarije/ bevolking/ leefsituatie van 65plussers meningen omtrent bejaardenzorg. De tabel hierna geeft info over de verwachte (V) en gewenste (G) hulpsituatie onder Bulgaren (BG), Nederlanders, Belgen en in de EU27 wanneer men zelf langdurig hulp nodig zou hebben (bron special EB 283 wave 67.3, QA20; Eurobarometer). Daarbij was de verwachte rol van verwanten relatief groot en die van hulpdiensten klein. Verder waren de V G verschillen opvallend groot ten voordele van professionele zorg.

Traditionele en alternatieve geneeswijzen

Al vanouds kent het grondgebied van Bulgarije kuuroorden met bronnenbaden. Thans richten ze zich via een steeds gevarieerder aanbod ook op buitenlandse vakantiegangers.  In Bulgarije zijn veel traditionele genezers en voorspellers (vrachari). De blinde, maar desondanks helderziende, genezeres Baba (oma) Vanga, die in 1997 overleed, had veel invloed (Baba Vanga). Menig politicus vroeg haar om advies en in de communistische tijd kreeg ze een staatstoelage die maar een klein deel van haar inkomen vormde. Ook kruidengeneeskunde is erg populair. Op het platteland tiert de verkoop van amuletten welig en gebruik van knoflook tegen het boze oog is er bijv. niet onbekend.

Volksgezondheid

Na 1990 daalde in Bulgarije de levensverwachting bij geboorte eerst licht; van 71,6j naar 70,3j in 1997. Daarna steeg ze geleidelijk naar 73,8j in 2010 (EU15 81,1j; NLS 75,6j). Het MV verschil in leeftijd van overlijden veranderde vrijwel niet en bleef groot (7,5j in 1996, 7,1j in 2010, EU 6j; EU15 ). In 2011 werd een man gemiddeld 70,8j (EU 77j), 3,8j ouder dan in 1997 en een vrouw 77,9 (EU 82,9j); 4j ouder. Alleen in de Baltische staten en Roemenië worden mannen minder oud en de doorsnee leeftijd van overlijden van vrouwen was in 2009 het laagst binnen de EU. Ook de geschatte gezonde levensverwachting bleef laag en zakte van 2010 op 2011 bij vrouwen van 67,1 naar 65,9j (EU 62,6j in 2010) en bij mannen van 63 naar 62,1j (EU 61,7j). De sterfte per 100.000 inwoners was in 2010 het hoogst binnen de EU (97 om 59; Browse) bij een onder gemiddelde daling na 2001 (-12%, EU -17%). Naar oorzaken lag dat vooral aan sterfte door ziekten van de bloedsomloop; de hoogste binnen de Eu (621/100.000, EU 217; -13 om -27%; hartaanval 114 om 77, -40 om -32%; CVA 179 om 50, -7 om -34%). De sterfte aan alle vormen van kanker lag iets onder de EU normaal (156 om 167/100.000), maar is tegen de EU trend in iets gestegen (+3 om -10%). Die aan prostaatkanker lag onder het EU gemiddelde (16 om 20; verder bij vormen vanaf 10/100.000: longen 36 om 39, +11 om -6%; borst 11 om 13, 0 om -15%; maag 11 om 8, -32 om -25%; dikke darm 14 om 13, -43 om -12%). De sterfte aan ziekten van het spijsvertering stelsel was ruim gemiddeld (32 om 30/100.000) bij een stijging van 7% (EU -13%). Die aan ziekten van het ademhalingsstelsel was iets onder gemiddeld bij een geringe daling (38 om 41, -3 om -12%; longontsteking 14 om 13, -26 om -24). Bij de sterfte door externe oorzaken (35 om 37) was de daling relatief groot (-30 om -20%; ongeluk 22 om 22, -29 om -25%; verkeersongelukken 9 om 7, -27 om -43%; zelfmoord 9 om 10, -36 om -12%, moord 1 om 1, -90 om -35%). De sterfte aan diabetes was aan de hoge kant (15 om 12, -15 om -13%), die aan parasitaire ziekten was laag (7 om 9, -18 om 0%, tbc 2 om 1, -33 om -47%, HIV/aids 0,1 om 0,8) en die aan mentale en gedragsstoornissen was het laagst binnen de EU en was tegen de Eu trend in flink gezakt (1 om 13, -64 om +12%; alcoholisme 0,3 om 2,6; -70 om -10%). De sterfte van moeder of kind bij of na geboorte is naar EU maatstaf sterk gezakt, maar is veelal nog wel hoog. Er gaan bijv. nog veel baby’s dood aan longontsteking (English, blz. 14/15).

Bulgarije geeft veel uit aan preventie/ volksgezondheid (4,3% zorgbudget in 2008, 4 van 22 landen meer, waaronder NL; moeder & kind 1%, 3 meer; school 0,9%, 2 meer; andere ziekte 0,45%, 8 van 18 meer; besmettelijke ziekte 0,06%, 3 van 18 minder; beroep/bedrijf 0,25%, 7 minder). De nationale programma’s van het ministerie worden veelal betaald uit belastinggeld en door regio en gemeenten uitgevoerd. Het ziekenfonds betaalt inentingscampagnes en huisartsen voeren ze uit (English, blz. 104 t/m 112). De tabel die nu komt geeft info over hoe men eind 2006 in Bulgarije (BG), Nederland, België en de EU25 de eigen gezondheid beoordeelde (Health).

Nazomer 2010 viel het deel dat tevreden was over de eigen gezondheid onder de kleinste binnen de EU (54 om 69%) en het deel dat ontevreden was, was het grootst (24 om 12%; Report, QA 2.2). Medio 2009 had een iets onder gemiddeld segment psychische/ fysieke chronische kwalen (12 om 14%, Report QE18). Eind 2006 lag naar chronische kwalen (nu onder de leden of ooit gehad: Health QB42) onder 13 klachten groepen bij 5 het aandeel boven de EU normaal en bij 3 (hoge bloeddruk 28%, EU 19%; maagzweer 9 om 4%, hersenbloeding 5 om 2%) viel het onder de EU top3 (verder: botontkalking 8 om 5%, angst/depressie 10 om 9%). Bij 2 was het segment gemiddeld van grootte (staar 4%, bronchitis 5%) en bij 6 was het relatief klein (kanker 1 om 2%, astma 3 om 7%, allergie 8 om 17%, diabetes 4 om 6%, migraine/ hoofdpijn 13 om 16%, reuma/artritis 20 om 22%). Een ruim gemiddeld volksdeel was in de week voor de enquête in het dagelijks leven beperkt door bot, spier en gewrichtsklachten (36%). Het deel dat voor een chronisch probleem in behandeling was, was aan de kleine kant (21 om 25%). Het was bij 6 categorieën relatief groot (hoge bloeddruk 63 om 36% & hersenbloeding 17 om 4% grootste EU; verder: maagzweer 6 om 3%, staar 4 om 2%, botontkalking 13 om 8%, migraine 6 om 5%; QB 44), bij 2 rond gemiddeld (reuma 23%, diabetes 15%) en bij 5 relatief klein (bronchitis 3 om 4%, angst/ depressie 7 om 10%, astma 5 om 9%, kanker 2 om 4%, allergie 3 om 6%; overige 8 om 24%). Een klein aandeel vrouwen van 50+ had weet van hormoontherapie bij overgangsklachten (28 om 39%) en het gebruik ervan was het laagst binnen de EU (2 om 6%).

De volgende tabel toont hoe men in Bulgarije in de maand voor de vraagstelling qua geestelijk welzijn naar EU maatstaf (behalve bij gelukkig) veelal gemiddeld scoorde (EB 248 wave 64.4 QA5; veldwerk winter 2005/06; Eurobarometer).

De invloed van emotionele problemen op werk en dagelijks leven (maand voor de vraagstelling) was winter 05/06 naar Eu maatstaf groot (hierdoor minder presteren dan men wilde 25 om 18%; slordiger dingen doen 18 om 14%, minder tijd in routines en werk steken 14 om 12%: QA8). Het deel dat vanwege zorgen werkdagen had gemist was aan de kleine kant (5 om 6%) en de groep bij wie psychische of fysieke problemen de sociale contacten soms tot altijd beperkten was tamelijk groot (26 om 21%, QA6). Het deel van de Bulgaren dat als ze emotioneel klem komen te zitten professionele hulp zou zoeken was het grootst binnen de Eu (79%, EU 50%, BE 51%, NL 38%), een geestelijke (2%) scoorde gemiddeld, een hulplijn en overige bleven onder gemiddeld (beide 1 om 2%) en een familielid (31 om 53%) of vriend (11 om 22%) scoorden het laagst binnen de EU. Het volksdeel dat in het jaar vooraf feitelijk hulp had gezocht vanwege een psychisch of emotioneel probleem was aan de grote kant (16 om 13%, NL 17%, BE 12%; huisarts 14%, EU 9%; apotheek 2 om 2%, psychiater 1 om 2%, psycholoog 0 om 2%; andere hulpverlener 3 om 3%). Bij 71% van de hulpzoekers was de huisarts voorpost (EU 70%, NL 45%, BE 66%). In het jaar vooraf werd om dit soort redenen een doorsnee segment opgenomen (1%, NL 1%; BE 5%, hoogste EU) en een (iets) onder gemiddeld segment nam medicijnen (6%, EU 7%, NL en BE 8%) of was in psychotherapie geweest (2%, EU 3%, BE 4%, NL hoogste EU met 7%). Het segment dat het moeilijk vond aan info over hulp te komen was aan de grote kant (42 om 38%, geen hulpzoeker 28 om 27%), maar velen wisten het niet. De tabel hierna toont hoe in Bulgarije (BG) de kijk op (mensen met) psychische problemen zich verhield tot die in NL, BE en de EU (QA12).

Levensstijl

De tabel hierna toont welk volksdeel in 9 opzichten medio 2007 in Bulgarije (BG), België, Nederland en de EU naar eigen oordeel ongezond leefde of in een ongezonde omgeving verkeerde (Bron EB 283, wave 67.3, QA 24; Eurobarometer). Daarbij viel het aandeel rokers en ongezonde eters onder de grootste en het segment met overgewicht en werk of relatiestress onder de kleinste binnen de EU.

Ook het volwassen volksdeel met ernstig overgewicht is klein (11,5%, EU 16,6% in 2010). Het werd na 2000 iets kleiner (toen 12,4%, DOWNLOAD). Een manvrouw verschil in deze was vrijwel afwezig. Een relatief groot segment (4 om 3%) had in 2005 ernstig ondergewicht (Underweight). Het volksdeel dat veel bewoog leek in 2009 relatief klein (Report, QF 1 & 2). Het segment dagelijkse rokers van tabak viel ook in 2010 onder de EU top (29% van de 15plussers, EU 24%) met een groot MV verschil (m 40%, v 19%; EU m 30%, v 19%). Op Ban worden de rookverboden bijgehouden. Sinds juni 2012 kent Bulgarije een wettelijk rookverbod in gesloten ruimtes. Op 15 dec. 2012 kondigde de horecabond een boycot aan van het verbod t/m oud en nieuw. In 2012 had de OESO geen info voor BG over zwaarlijvigheid, lichaamsbeweging, roken & drinken bij kinderen.

Het toegegeven gebruik van cannabis is laag. Voor 2008 werd het gebruik ooit voor alle leeftijden geschat op 7,3% (2 Eu landen minder) en voor 15-25j op 17% (6 minder). Het gebruik in de maand vooraf kwam voor 15-65j op 1,4% (5 minder) en voor 15-25j op 4,9% (9 landen minder, bron: GPS-1). Het segment voorstanders van Europees vrijgeven van cannabis voor privégebruik viel najaar 2006 onder de kleinste binnen de Eu (11%, EU 25 26%, BE 26%; NL hoogste met 49%: 66). In mei 2011 gaf onder 15-25 jarigen 8% cannabisgebruik in het jaar vooraf en 15% gebruik ooit toe (EU 14 en 12%, BE 17 en 11%, NL 16 en 14%, Tsjechië hoogste EU met 23 en 24%, Youth). Het segment voorstanders van vrijgeven was relatief klein (volledig 2%, EU 5%, BE 6%, NL hoogste met 13%; gereglementeerd 29 om 34 om 44 om 52%) en de aanhang voor handhaving van het verbod op cannabis groot (68 om 59 om 48 om 33%). Ook vrijgeven van drugs als effectief beleid kreeg weinig steun (9%, BE 14%, EU 13%, NL 18%). Het deel dat het risico van cannabisgebruik erg hoog achtte was relatief groot (bij regelmatig gebruik: 76%, EU 67%, BE 53%, NL 56%, indien incidenteel: 27 om 23 om 12 om 14%). Een doorsnee deel van de jongeren dacht makkelijk aan cannabis te kunnen komen (58%, EU 57%, BE 65%, NL 69%). Het segment Bulgaarse jongeren dat regelmatig alcohol gebruik erg riskant vond was ook boven gemiddeld groot (66 om 57%, BE 38%, NL 35%) en een verbod op tabak (15%, Eu 16%, Be 17%, NL 7%) of alcohol (5 om 7 om 8 om 3%) kreeg een iets onder gemiddelde steun.

In 2010 stonden de Bulgaren met 73 liter per hoofd p/j 19e op de wereldranglijst van bierdrinkers (België 13e met 78 l, NL 17e met 74 l; List). Rond 2005 werd de pure alcoholconsumptie p/j onder 15plussers (officieel + officieus; List) geschat op 12,4 liter per hoofd. Daarmee stond men 19e binnen de EU. De OESO kwam voor 2010 op 10l bij een Eu normaal van 10,7 l (BE 10,8 l; NL 9,4 l) en een daling na 1990 van 10% (EU -15%, DOWNLOAD). Het segment geheelonthouders was in 2006 groot (38%, wellicht vooral vrouwen; EU 25%, BE 21%, NL 10%, Attitude QB 10a). Een doorsnee deel vond de gevolgen van drankgebruik eigen verantwoordelijkheid (50%; verantwoordelijkheid overheden 44%) of schatte in dat zware drinkers gaan minderen als drank duurder wordt (29%) en velen dachten dat ze zelf minder zouden gaan kopen als drank een kwart duurder werd (44%, EU 33%) of meer als het een kwart goedkoper werd (28 om 15%). Het gedeelte voorstanders van een verbod op alcoholverkoop onder 18j viel onder de EU top (94 om 87%, QB 16.3) en ook het volksdeel voorstanders van een verbod op alcohol reclame voor jongeren was groot (84 om 76%, QB 16.2). Voor automobilisten geldt een grens van 0,5 promille (Legal), maar in 2006 vinkte in Bulgarije een meerderheid aan dat ze dat niet wisten (68 om 36%). De tabel hierna geeft info over de mate waarin najaar 06 in Bulgarije (BG), NL, België en de EU onder 15plussers veel werd gedronken (merk het verschil op tussen “5 of meer glazen per sessie” en eens p/w of vaker 4+ glazen).

Eetgedrag

Volgens European (lifestyles) lijkt het er op dat Bulgaren weinig energie halen uit vetten (33%, EU15 39%, NLS 31%, NL 38%, BE 40% in 2009) en een doorsnee deel uit eiwitten (11,2%, EU 12,3%, NL 13,2%, BE 10,6%) en dat ze veel graan (146kg p/j, EU15 120, NLS 155, BE 117, NL 84 kg) en weinig groente en fruit eten (105kg, veruit laagste EU, EU15 231, NLS 193, BE 218, NL 213kg). Eurostat (Browse) kwam voor rond 2009 per hoofd naar EU maatstaf op erg weinig aardappels, weinig vlees, melk, kaas en fruit en veel verse tomaten en peulvruchten. Daar moet bij worden vermeld dat Bulgaren veel uit eigen tuin eten. In 2008 was het volksdeel dat dagelijks fruit at (v 51%, m 38%) het kleinste in 19 Eu landen na Roemenië en bij groente (m & v 59%) lag het iets onder het gemiddelde van 18 EU landen (DOWNLOAD). Vast staat dat eind 2005 het volksdeel dat aanvinkte dat men gezond eet klein was (69%; Eu25 83%; BE 88%; NL hoogste EU met 95%, EB 246, wave 64.3, QD9) en in 2007 viel het deel dat aanvinkte dat men ongezond eet onder de EU top (42 om 14%, EB 283, wave 67.3, QA 24). Het begrip gezond dieet (16 opties, Summary QA3) werd najaar 2009 relatief vaak gekoppeld aan biologisch eten (21 om 10%), mijden van te veel vet (57 om 45%), suiker (37 om 27%) of zout (43 om 24%); meer vis (42 om 28%) of vlees (6 om 5%) en minder koolhydraten (30 om 9%) of calorieën (22 om 19%). De opties gevarieerd (55%), meer groente & fruit (68 %), mijden van kunstmatige toevoegingen (14%) en minder groente & fruit (4%) of vis (1%) kregen ongeveer een doorsnee aanhang en een relatief klein segment vinkte minder vlees aan (14 om 19%). Vergeleken met eind 2005 was de aanhang van minder vet, suiker, zout, calorieën, koolhydraten of toevoegingen en meer groente & fruit of vis en biologisch of evenwichtig naar EU maatstaf sterk gestegen.

Eind 2005 hadden velen in Bulgarije moeite zich aan een gezond dieet te houden (52 om 31%, NL laagste EU met 20%, BE 29%; EB 246). Daarbij werd als reden gezond koken is tijdrovend relatief vaak aangevoerd (37 om 31%) en gebrek aan controle (kantines, junkfood e.d. 11 om 27%) of gezond is niet lekker (16 om 23%) weinig. Tegenstrijdige (15%) of gebrekkige info over wat gezond is (11%) of over wat je eet (16%) kregen een gemiddelde aanhang (QD14). Een doorsnee segment Bulgaren (20%, QD4) was toen in het jaar vooraf op dieet geweest of had eetgewoonten veranderd (22%, QD10). Qua verandering kregen minder zout (35 om 27%) of vlees (27 om 20%) en meer vlees (8 om 4%) relatief veel en minder vet (46 om 53%), suiker (31 om 39%), alcohol (15 om 21%) of calorieën (27 om 38%) of meer water (28 om 43%) weinig aanhang. Een doorsnee deel at meer groente & fruit (56%). Naar verhouding velen gingen op dieet om op gewicht te blijven (7 om 5%) of vanwege een kwaal (35 om 18%) en weinigen om af te vallen (23 om 34%), aan te komen (1 om 3%) of gezond te blijven (26 om 30%). Qua opinie over eten zag een doorsnee volksdeel een rol voor de overheid weggelegd in het aanmoedigen van gezond eten en meer beweging door volwassenen (84%). Het deel dat inschatte dat zwaarlijvigheid meer voorkomt (61 om 82%) of dat men meer dikke kinderen ziet (66 om 83%) dan 5 jaar eerder was klein naar EU maatstaf. Feitelijk is het te zware volksdeel klein bij volwassenen (bij kinderen ontbreekt info) en tussen 1998 en 2010 weinig gegroeid (zie onder levensstijl). M.b.t. de schuldvraag omtrent dikke kinderen zagen relatief velen wat kinderen op school leren (4 om 3%), een doorsnee deel ouders/voogden (72%) of vriendjes (5%) en een onder gemiddeld segment reclame (13 om 18%) als meest bepalend voor wat kinderen eten. Qua eerste tegenmaatregelen om het dieet te verbeteren kregen meer gym op scholen (56 om 29%), info voor ouders (48 om 34%), les over gezond eten (24 om 20%) relatief veel steun. Verplicht boodschappen over gezond in reclame voor junkfood (4 om 5%), betere info op verpakking (2 om 3%), beperking adverteren in kinderprogramma’s op TV (8 om 15%), betere schoolmaaltijden (7 om 11%) en kindgerichte promo programma’s voor gezond eten (3 om 9%), scoorden laag (bron: EB 246, wave 64.3 health and food).